Организация медицинской помощи обучающимся в образовательных организациях Российской Федерации регламентируется документами всех уровней управления: - законами Российской Федерации; - указами Президента Российской Федерации; - приказами федеральных органов исполнительной власти и прежде всего Минздрава России; - клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи; - распорядительными документами органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации. Оказание медицинской помощи обучающимся в образовательных организациях осуществляется на основании Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и ФЗ от 29 декабря 2012 г. № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации». Указом Президента Российской Федерации от 1 июня 2012 г. №761 утверждена «Национальная стратегия действий в интересах детей на 2012- 2017 годы», предусматривающая: – восстановление медицинских кабинетов в общеобразовательных учреждениях (раздел IV, п. 3); – внедрение регулярного государственного мониторинга поведенческих рисков, опасных для здоровья детей и подростков (раздел IV, п. 3); – проведение мониторинга по стандартной оценке качества жизни ребенка, включая эмоциональный, коммуникативный и психосоматический компоненты (раздел IV, п. 3); 2 – развитие подростковой медицины создание молодежных консультаций, центров охраны репродуктивного здоровья подростков и центров медико-социальной помощи подросткам (раздел IV, п. 3); – введение системы мониторинговых исследований по вопросам обеспечения безопасности образовательной среды образовательных учреждений, а также по вопросам научно-методического и нормативно-правового обеспечения соблюдения санитарногигиенических требований к использованию информационнокомпьютерных средств в образовании детей (раздел III, п. 7); – распространение здоровьсберегающих технологий обучения, технологий «школа здоровья» на все образовательные учреждения, включая организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (раздел IV, п. 3). Приказ Министерства здравоохранения РФ от 5 ноября 2013 г. № 822н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи несовершеннолетним, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях» регламентирует функциональные обязанности медицинского персонала, работающего в образовательных организациях и являющегося сотрудниками отделения организации медицинской помощи обучающимся (ОМПО) медицинских организаций (детских поликлиник): врача-педиатра (фельдшера), врача по гигиене детей и подростков, медицинской сестры (фельдшера); стандарт оснащения медицинского блока ОМПО и рекомендуемые штатные нормативы медицинских работников ОМПО. В соответствии с законодательством и рекомендациями Минздрава России по подготовке, утверждению и внедрению в практику клинических рекомендаций (протоколов) Российским обществом развития школьной и университетской медицины и здоровья (РОШУМЗ) в 2014-2016 гг. разработаны 34 федеральные рекомендации оказания медицинской помощи обучающимся в сфере контроля за условиями обучения, питания, физического воспитания, оценки и профилактики напряженности учебной деятельности, противоэпидемических мероприятий в образовательных организациях, скрининг-диагностики и медицинской профилактики хронических заболеваний и функциональных отклонений, наиболее распространенных среди несовершеннолетних; гигиенического обучения и 3 воспитания, формирования здорового образа жизни обучающихся. Федеральные рекомендации оказания медицинской помощи обучающимся в образовательных организациях подготовлены в полном соответствии с функциями врача-педиатра и врача по гигиене детей и подростков ОМПО и общедоступны на сайте НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков ФГАУ «НЦЗД» Минздрава России – Главного внештатного специалиста Минздрава России по гигиене детей и подростков В.Р. Кучмы (www.niiga.ru). РОШУМЗ разработана гармонизированная с европейским документом «Концепция оценки качества оказания медицинской помощи обучающимся в образовательных организациях», алгоритм и протокол оценки школьных служб здравоохранения. Разработанные документы могут и должны стать действенным инструментом управления качеством медицинского обеспечения обучающихся в образовательных организациях. Проблемы медицинского обеспечения обучающихся в образовательных организациях в современных условиях обусловлены не исполнением в субъектах Российской Федерации основных положений регламентирующих документов и, прежде всего Указа Президента Российской Федерации от 1 июня 2012 г. №761 и приказов Минздрава России. Практически по всем позициям Указа Президента Российской Федерации от 1 июня 2012 г. №761 отсутствует заметный прогресс. Многолетний опыт работы школ здоровья доказал эффективность такой модели образовательной организации. Школы здоровья лучше, чем обычные школы, справляются со своими задачами, как образовательными, так и социальными (воспитательными). В таких школах учащиеся приобретают и закрепляют личностные и социальные навыки и поведенческие установки, нацеленные на здоровый образ жизни и повышающие академическую успеваемость. В школах здоровья более успешно реализуется инклюзивное образование, профилактическая и оздоровительная работа интегрирована в учебный процесс. Дети-инвалиды, дети с ограниченными возможностями здоровья и учащиеся, страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями, получают в школах здоровья повседневную медицинскую помощь и психолого-педагогическую поддержку. Ресурсная база современного школьного здравоохранения находится на низком уровне: восстановление медицинских кабинетов школ идет крайне медленно, укомплектованность медицинскими работниками ОМПО не соответствует ни регламентам Минздрава России, ни потребностям детей и 4 общества в сфере медицинского обеспечения обучающихся, формирования здорового образа жизни у них. Не отрегулированы вопросы лекарственного обеспечения медицинского блока школ, детских садов и колледжей: отсутствуют перечни посиндромной укладки медикаментов и перевязочных материалов для оказания неотложной медицинской помощи детям в образовательных организациях, аптечек для пищеблока, физкультурных залов, кабинетов технологий, аптечек для спортивных соревнований и турпоходов школьников. Острейшей проблемой является кадровое обеспечение ОМПО поликлиник (поликлинических отделений для детей). По оценкам, проведенным в 18 субъектах Федерации ЦФО, укомплектованность ОМПО врачами-педиатрами составляет в среднем 49,7% медицинскими сестрами – 49,0%. Однако экспертная оценка укомплектованности медицинскими кадрами свидетельствует, что она втрое-вчетверо ниже должной. Медицинский персонал в образовательных организациях – это, как правило, совместители, работающие на 0,5 ставки. Медицинские сестры по расписанию бывают в школах 2-3 раза в неделю в течение 3-4 часов, врачи – еще реже. Профилактическая работа вообще не ведется, за исключением вакцинации, некому оказывать первичную медицинскую помощь при обращении детей в медицинский кабинет. Скорую и неотложную помощь вызывают учителя. При этом практически во всех европейских странах, не имеющих стройной государственной системы педиатрической помощи, школьные службы здравоохранения осуществляют, помимо вакцинации, регулярный контроль остроты зрения и слуха, артериального давления, состояния ротовой полости, скрининг психического здоровья обучающихся, а также контроль за условиями и качеством питания, проводят гигиеническое обучение по профилактике хронических неинфекционных заболеваний и рациональному питанию, консультируют по вопросам охраны психического здоровья детей и подростков. Практически не выполнены приказы Минздрава России № 366н и №822н в части введения в штаты ОМПО должности врача по гигиене детей и подростков. В 2015 г. в ЦФО врачей по гигиене детей и подростков работало только 3,4% от должного количества. Необходимо отметить также, что в профессиональный стандарт «Специалист в области медико- 5 профилактического дела», утвержденный приказом Минтруда России 25.06.2015 года, №399н, не включен вид экономической деятельности в соответствии с общероссийским классификатором: «86.10 Деятельность больничных организаций». Стандарт не учитывает порядок организации и виды деятельности врача по гигиене детей и подростков ОМПО, не учитывает трудовые действия, выполняемые этими специалистами. Приказом Минздрава России № 822н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи несовершеннолетним, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях» не предусмотрены должности среднего медицинского персонала для работы в специализированных (коррекционных), особенно дошкольных, образовательных организациях: медсестры врача-физиотерапевта, медсестры врача-фтизиатра, медсестры врача-оториноларинголога, медицинской сестры бассейна, инструктора для занятий с детьми в бассейне, диетсестры, а также врача-диетолога. Крайне остро стоит вопрос о возможности оказания медицинскими работниками школ и дошкольных учреждений повседневной медицинской помощи детям при их обращении в медицинские кабинеты в случаях, не требующих вызова бригад скорой и неотложной медицинской помощи. Проблема обусловлена тем, что должностные обязанности врача-педиатра (фельдшера), врача по гигиене детей и подростков, медицинской сестры (фельдшера), работающих в образовательных организациях, не указаны в разделе «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих (ЕКС). Медицинский персонал ОМПО не имеет необходимого доступа к интернету, что не позволяет использовать ЕМИАС и федеральные рекомендации РОШУМЗ по оказанию медицинской помощи обучающимся в образовательных организациях. В настоящее время Минздравом России создан прототип электронного Рубрикатора актуализированных клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи и сформулированы «Требования к оформлению клинических рекомендаций для размещения в Рубрикаторе». Однако они не учитывают особенностей рекомендаций в сфере профилактической медицины. Это сдерживает распространение федеральных рекомендаций РОШУМЗ по медицинскому обеспечению обучающихся в образовательных организациях 6 через размещение их на портале Минздрава России в Рубрикаторе клинических рекомендаций. Создает трудности в работе медицинского персонала ОМПО в образовательных организациях и отсутствие совместных с органами исполнительной власти в сфере здравоохранения и образования документов, регламентирующих совместную деятельности (совместный приказ, типовой договор взаимодействия образовательной и медицинской организаций). Не отрегулированы вопросы: - обеспечения условий работы медицинского персонала в образовательных организациях; - контроля за организацией питания в образовательных организациях; - контроля за учебной нагрузкой, организацией основного учебного процесса, внеурочной деятельности и дополнительного образования; - проведения санитарно-противоэпидемических и профилактических мероприятий, в том числе вакцинопрофилактики; - пропаганды и обучения навыкам здорового образа жизни, профилактики потребления психоактивных веществ и табакокурения; профилактики несчастных случаев и травматизма в образовательных организациях. Органы исполнительной власти в сфере здравоохранения и образования субъектов Российской Федерации зачастую своими распорядительными документами сокращают доступность обучающихся к медицинской помощи в период нахождения в школе, снижают возможности отечественного здравоохранения в сфере профилактики неинфекционных заболеваний и формирования здорового образа жизни детского населения. При этом родительская общественность и политические движения все чаще говорят о необходимости обеспечить ежедневное присутствие медицинских работников в образовательных организациях на протяжении всего времени их работы. Осуществляемый в настоящее время по инициативе Минздрава России в пяти субъектах Российской Федерации пилотный проект «Современная модель охраны здоровья детей в общеобразовательных организациях («Школьная медицина»)», возможно внесет коррективы в этом направлении, позволит совершенствовать медицинское обеспечение обучающихся в образовательных организациях и повысить его качество, общедоступность и удовлетворенность общества. 7 Государственное регулирование организации медицинской помощи детям в образовательных организациях нуждается в совершенствовании, в том числе и в сфере законодательства. Так, в соответствии с Федеральным законом 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в статье 32, в разделе 2 указано, что: «Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях: 1) вне медицинской организации – по месту вызова бригады скорой помощи и на дому; 2) амбулаторно; 3) в дневном стационаре; 4) стационарно». Оказание медицинской помощи в образовательных организациях, как в этой статье ФЗ, так и в других, не указано. Это касается не только оказания неотложной и экстренной медицинской помощи, но и всей профилактической работы. В закон должны быть внесены соответствующие добавления. На федеральном и региональном уровнях необходимо принятие решений о ресурсном обеспечении оказания медицинской помощи обучающимся в образовательных учреждениях, перераспределении имеющихся в здравоохранении средств в сферу профилактики и обеспечения создания единой профилактической среды в образовательных организациях в соответствии с современной парадигмой Минздрава России. Необходимо совершенствование нормативных документов, регламентирующих: - обеспечение условий, оснащение оборудованием и лекарственными препаратами для медицинского применения, дезинфицирующими средствами, необходимыми для деятельности медицинского персонала в образовательных организациях; - нормирование и оплату (тарифы) работы врачей и средних медицинских работников ОМПО; - объемы и периодичность различных видов обследований детей при профилактических, предварительных и периодических медицинских осмотрах; - доступ медицинского персонала, работающего в ОМПО, к медицинской информации по результатам профилактических осмотров обучающихся, в т.ч. через Единую медицинскую информационноаналитическую систему (ЕМИАС). Необходимо повысить контроль ФОИВ за медицинским обеспечением обучающихся в образовательных организациях в соответствии с 8 действующими законодательными, нормативно-правовыми и методическими документами в сфере школьного здравоохранения. Предложения 1. Внести в Федеральный закон 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в статью 32, в раздел 2 дополнение, что: «медицинская помощь может оказываться в образовательных организациях». 2. Разработать совместный приказ Министерства здравоохранения и Министерства образования Российской Федерации об организации оказания обучающимся первичной медико-санитарной помощи в образовательных организациях. 3. Добиться от органов исполнительной власти в сфере здравоохранения и образования исполнения положений «Национальной стратегии действий в интересах детей на 2012-2017 годы» в части медицинского обеспечения обучающихся, охраны здоровья детей и подростков. 4. Просить Государственную Думу Федерального Собрания Российской Федерации инициировать подготовку в 2017 году новой версии «Национальной стратегии действий в интересах детей на 2018-2023 годы». 5. Просить Минздрав России решить вопрос адекватности и сопоставимости с участковой службой оплаты труда медицинских работников ОМПО; разработать типовой договор между образовательной и медицинской организацией об оказании обучающимся первичной медикосанитарной помощи в образовательных организациях; разработать стандарты лекарственного обеспечения медицинского блока школ, детских садов и колледжей, посиндромной укладки медикаментов и перевязочных материалов для оказания неотложной медицинской помощи детям в образовательных организациях, аптечек для пищеблока, физкультурных залов, кабинетов технологий, аптечек для спортивных соревнований и турпоходов школьников; дополнить раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих (ЕКС) должностными обязанностями врача-педиатра (фельдшера), врача по гигиене детей и подростков, медицинской сестры (фельдшера), работающих в образовательных организациях; инициировать внесение изменений в профессиональный стандарт «Специалист в области медико- 9 профилактического дела», утвержденный приказом Минтруда России 25.06.2015 года, №399н, в части включения вида экономической деятельности в соответствии с общероссийским классификатором «86.10 Деятельность больничных организаций», учета порядка организации, трудовых действия и видов деятельности врача по гигиене детей и подростков ОМПО; обеспечить централизованную переподготовку медицинских кадров по вопросам оказания медицинской помощи обучающимся, использования новых технологий ранней диагностики и профилактики заболеваний, распространенных среди обучающихся, отклонений в их физическом и нервно-психическом развитии, в том числе с использованием дистанционных форм подготовки; провести доработку единой медицинской информационно-аналитической системы (ЕМИАС); обеспечить доступ медицинского персонала, работающего в образовательных организациях, к ЕМИАС из медицинских кабинетов образовательных организаций; согласовать форму клинических рекомендаций оказания медицинской помощи обучающимся, базирующуюся не на «связи с заболеванием/состоянием/синдромом», а по форме, принятой в профилактической медицине; разработать и распространить во всех образовательных организациях типовые наглядные материалы, макеты презентаций и методик для использования школьными врачами и медицинскими сестрами в целях пропаганды здорового образа жизни и профилактических мероприятий; регулярно проводить оценку качества медицинских услуг в образовательных организациях на основе Концепции оценки качества оказания медицинской помощи обучающимся в образовательных организациях, гармонизированной с европейской концепцией. 6. Просить Минобрнауки России содействовать обобщению и распространению опыта работы школ здоровья, поддерживать педагогические коллективы школ здоровья, обеспечить распространение здоровьесберегающих технологий обучения, технологий «школа здоровья» на все образовательные организации; обеспечить подготовку студентов педагогических вузов и колледжей по дисциплине «Основы медицинских знаний», адекватную современным требованиям. 7. Просить руководителей субъектов Российской Федерации обеспечить восстановление медицинских кабинетов в общеобразовательных организациях и оснащение их оборудованием в соответствии с 10 рекомендациями Приказа Минздрава России № 822н от 5 ноября 2013 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи несовершеннолетним, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях»; обеспечить разработку и внедрение региональных и муниципальных программ сохранения и укрепления здоровья детей в образовательных организациях на основе механизмов сетевого взаимодействия, их ресурсного обеспечения и социального партнерства; обеспечить финансирование социальной пропаганды здорового образа жизни детей и подростков средствами массовых коммуникаций. Директор НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков ФГАУ «НЦЗД» Минздрава России член-корреспондент РАН В.Р. Кучма
